數位治療 Digital therapeutic (DTx) 過去與展望

主文翻譯來源：
https://www.evidera.com/digital-therapeutics-past-trends-and-future-prospects/

後面會就個人意見做個說明

原文翻譯

介紹

數位治療 (DTx) 是數位治療聯盟定義的數位健康類別，其產品“為患者提供由高品質軟體驅動的實證治療干預措施，以預防、管理或治療醫學疾病或疾病。”
DTx 不同於數位藥物或“智能藥丸”。數位藥物或“智能藥丸將處方藥與可吞入體內傳感器相結合，該傳感器旨在與軟體應用程序通信以跟踪處方之順從性。

行動技術和人工智能 (AI) 在我們日常生活中的進步和日益重要的作用擴大了 DTx 在醫療保健中的作用。
儘管從歷史上看，對開發 DTx 的興趣主要局限於學術界和技術公司，但將 DTx 與藥物結合使用以改善健康結果的潛力激發了大型藥廠的興趣，他們開始通過投資和與科技公司建立戰略合作夥伴關係。
這一令人振奮的進步將創造機會，提高患者對其健康的認識以及他們在管理疾病方面發揮更積極作用的能力，從而與單獨的傳統藥物干預相比，創造改善健康結果和減少對醫療保健系統需求的潛力。
DTx 市場預計將在未來三到五年內增長十倍，預計到 2025 年市值將達到 90 億美元。不過，目前遇到的挑戰為法規的規範，以及醫療保健提供者如何面對這類典範轉移，以及這些技術如何被保險給付。

在本文中，我們將回顧過去十年 DTx 的發展趨勢、當前形勢、未來前景以及希望將 DTx 應用商業化的公司所面臨的一些挑戰。

過去十年的趨勢

在臨床試驗網站上搜索了 2010 年 1 月至 2019 年 12 月期間註冊的包含“數位”一詞的研究標題。 在所產生的 557 項研究中，有 182 項被確定為基於方案標題和干預類型的 DTx 應用的干預性試驗。
在這 182 項研究中，有 167 項試驗 (92%) 在過去五年中在臨床試驗Clinicaltrial.gov 註冊，在此期間，DTx 應用試驗的數量從 2015 年的 12 項增加到 2019 年的 58 項增加了 5 倍多（見Fig.1）。

在正在研究的治療領域 中，最高比例的試驗是在身心科適應症中進行的 (25%) – ，並且有強有力的證據支持數位認知行為療法 (DCBT) 在該領域的療效。

其次是心血管疾病 (11 %)、內分泌 (10%)、成癮 (10%)、神經學 (8%) 和呼吸 (7%)（Fig2）。 在過去 10 年中進行的 DTx 試驗中有 77% 由學術界贊助，學術界主導了除呼吸系統以外的所有治療領域 的研究，其中 50% 的試驗由產業界贊助。

儘管傳統的認知行為療法 (CBT) 在改善慢性腎臟病和胃腸病適應症的健康結果方面是有效的。但很少有研究調查數位位模態（digital modalities）在這些治療領域中的有效性。

展望

對九家領先的 DTx 公司的管道審查（見Fig 3）揭示了針對各種神經科學適應症的治療應用的發展，例如注意力缺陷多動障礙 (ADHD)、自閉症譜系障礙 (ASD)、精神分裂症、抑鬱症和雙相情感障礙 疾病，主導商業研究和開發 (R&D)，這也與在clinicals.gov 試驗中進行的分析中看到的趨勢同。

此外，對高血壓、高脂血症和急性冠狀動脈綜合徵 (ACS) 等心血管疾病 (CVD) 解決方案之開發與過去十年臨床試驗的趨勢一致。

然而，專注於開發針對腸激躁症 (IBS)、炎症性腸病 (IBD) 和胃食道逆流 (GERD) 等胃腸道疾病的 DTx 解決方案與過去十年的趨勢背道而馳。

這表明 DTx 公司正在尋求通過增加新的適應症來使其管道多樣化，包括慢性腎病 (CKD)，以及 DTx 改善健康結果的潛力已經得到強調。

兒科是另一個醫療需求高度未得到滿足的領域，以至於 2003 年，美國引入了兒科研究公平法案 (PREA)，專門解決缺乏可用於孩子們的選項。

此外，在英國，由於難以讓兒童和年輕人參與其中以及缺乏資金和治療的問題，確保為兒童和年輕人提供心理健康服務一直存在挑戰。

然而，DTx 代表了一個獨特的機會，可以讓這一人群參與進來，以改善健康狀況，因為英國統計數據表明，超過 95% 的 16 至 34 歲的人擁有智能手機，而且許多人還擁有平板電腦和/或遊戲機。

2016 年 12 月 13 日在美國成為法律的 21 世紀治愈法案 （治愈法案）正在為科技公司簡化新技術的開發鋪路，以改善對醫療需求未得到滿足的嚴重疾病的治療。 該法律包括幾項旨在促進 DTx 進步的重要監管變更。

其中一項變化是引入了 FDA 突破性設備計劃 ，該計劃為製造商提供了與美國食品和藥物管理局 (FDA) 專家互動的機會，並在上市前審查階段出現的問題上有效地解決問題，以便根據 FDA 的反饋及時做出一致同意的調整。 另一個好處是製造商還會收到對其提交的優先審查。

該計劃的目標是為患者和醫療保健提供者提供更快的醫療設備使用權，自推出以來，已有多家製造商因其領先的 DTx 產品而獲得突破性指定角色(Designation)

科技行業的“快速行動/打破常規”之理念與穩健的實證健康解決方案的需求之間存在分歧 。然而，DTx 行業已經建立了核心原則和最佳實踐（見Box 1），以確保科技公司提供證據來支持其 DTx 產品的安全性、有效性、性能平等和質量的主張。 儘管目前這些對於醫療產品或設備所需的證據負擔並不嚴格，但監管機構正在實施框架以嚴格評估 DTx。

為 DTx 創建處方集

2019 年 5 月，Express Scripts 開始開發第一個數位健康處方集，以支持健康照護提供者P確定對患者俱有最大總體價值的治療方法。

數位健康處方集的第一個版本包括 15 個應用程序，這些應用程序有助於管理美國八種最常見的慢性病：糖尿病、前驅糖尿病、高血壓、哮喘、肺部疾病、抑鬱症、焦慮症和失眠症（見Table 1）。 2020 年將對處方集進行審查並添加其他解決方案。

除了 Express Scripts 計劃之外，英國國家衛生服務局 (NHS) 還與英國國家健康與護理卓越研究所 (NICE) 合作，支持一項新的數位化治療評估計劃，以擴大 NHS 改善可及性下的心理治療服務心理治療 (Improving Access to Psychological Therapies ,IAPT) 和改善對心理健康五年前瞻和 NHS 長期計劃中的數位服務的訪問。

NHS正在管理該項目的所有階段，包括技術的選擇和評估，支持技術的發展，並在實踐中對其進行測試。 NICE 負責技術供應商的選擇和評估、IAPT 評估簡報報告以及對每個數位治療產品的最終評估的製作。 迄今為止，NICE 已經為 14 種數位治療產品提供了 IAPT 評估簡報報告，這些產品將被評估用於 NHS

法規挑戰

DTx 的監管環境仍在不斷發展，雖然監管的最終目標是確保 DTx 應用安全有效，但 FDA 的 CDRH 通過其數位健康創新行動計劃承認， “FDA 對基於硬體的中，高度風險醫療設備的傳統方法不太適合用於基於軟體的醫療技術的更快的迭代設計、開發和驗證類型。

” 該計劃遵循《治愈法案》確立的要求，描述了 FDA 重新構想其政策、流程和工具以適應新興技術需求的步驟，並強調了 FDA 的三個重點領域：

1. FDA 關於數位治療監管的新指南，特別是關於多功能性（即具有某些軟體功能的產品屬於 FDA 醫療器械監管範圍，而另一些則不受監管）、對現有設備的軟體更改，以及 軟體作為醫療設備 (SaMD) 的臨床方法。

2. 軟體預認證計劃（Pre-Cert）的開發旨在取代某些產品上市前提交的需要，並允許減少提交內容和/或更快地審查營銷提交。

3. 通過聘請對軟體開發及其在醫療器械或化學和生物實體中的應用有深刻理解和經驗的新員工，增加 CDRH 的數位健康專業知識，以提高質量、可預測性、一致性、及時性和效率 單個產品和開發人員的決策。

2019 年，FDA 與有限數量的組織開始了該計劃的測試階段，將 Pre-Cert 模型和傳統審查流程應用於每個上市前提交，以確認該框架在條款方面提供了可靠的等效性確保 SaMD 作為主流審查途徑的安全性和有效性。

該回顧性測試實現了其目標，即確定精簡審查組套和卓越評估摘要的可行性，足以對 SaMD 進行上市前審查。下一步將用前瞻性測試結果來確認這些早期結果。

FDA 對未來的願景是，利用 Pre-Cert 計劃的公司也將能夠利用國家衛生技術評估系統 (NEST) 系統。 這旨在為醫療器械評估和監管決策提供更好的證據通過收集上市後的真實世界數據，在整個設備生命週期中確認產品的監管狀態並支持該技術的新應用（參見Fig 4）。這與 FDA 制定指南以將真實世界證據 (Real World Evidence, RWE) 納入監管決策過程的更廣泛努力相一致。

FDA 也是通過國際醫療器械監管論壇 (IMDRF) 加速協調包括 SaMD 在內的醫療器械法規的國際努力的一部分，該論壇包括來自澳大利亞、巴西、加拿大、中國、歐盟 (EU) 的醫療器械監管機構)、日本、俄羅斯和新加坡。 2017 年，IMDRF SaMD 工作組發布了一份技術文件，用於規劃 SaMD27 的臨床評估過程，以採用統一的全球方法（Fig 5）。

保險給付和市場佔有率

除了法規挑戰之外，DTx 行業還面臨定價和保險給付挑戰，因為傳統的定價和保險給付模式，其中供應商根據他們提供的服務量付費，並不適合 DTx。

直到最近，直接面向消費者 (direct-to-consumer, DTC) 的方法，即用戶支付訂閱費以訪問 DTx 應用程序，一直是行業保險給付的主要渠道。

然而，人們普遍認為這不是一個可持續的長期市場戰略，因此，DTx 公司正在探索其他渠道來產生收入，包括通過企業對企業對消費者 (B2B2C) 銷售產品的方法。在線零售店。

從理論上講，基於價值的醫療（Value-based Healthcare)保健交付模式，其中供應商根據患者的健康結果獲得報酬，這似乎是一種可行的給付途徑，但這取決於強大的RWE是否可用於支持索賠和證明價值。

這強調了數字、位健康處方的重要性，例如 Express Scripts 開發的產品，以提高醫療保健提供者和保險給付者對基於證據的 DTx 解決方案的認識和信心，以幫助推動市場吸收。

最終，保險給付者需要 DTx 的臨床和經濟效益證據，這些產品才能獲得市場准入並在市場上取得成功。麥肯錫最近與德國管理式醫療協會（German Managed Care Association ，BMC) 合作進行的一項研究估計，如果德國醫療保健系統為患者自己採用所有可用的數位解決方案，2018 年可能實現高達 43 億歐元的潛在醫療保健節省-治療和患者自我護理。這表明 DTx 具有降低醫療保健成本的潛力。

結論

過去十年對 DTx 研究的快速增長導致實證應用的商業化，這些應用將在未來十年成為醫療保健市場的主要顛覆者。 隨著 DTx 在治療用途和市場滲透方面的影響越來越大，其對公共衛生和降低醫療成本產生積極影響的潛力也越來越大。

這將迫使監管機構、保險給付方和提供商之間發生典範轉移，以重新評估他們的方法，以確保它們符合目的。 雖然監管和衛生技術評估領域正在取得進展，但給付途徑的進展卻滯後，部分原因是需要為 DTx 應用生成真實世界證據以展示價值。

因此，科技公司正在尋找其他渠道，例如 B2B2C 銷售模式，以提高市場滲透率並產生更可持續的收入流。

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技術本質

個人看法，先提這類技術的特性，主要是用App來協助患者的行為模式改變來改善健康。

相對持之以久的傳統醫學，如用藥，物理治療，行為醫學(Behavioral medicine) 會是整體療法另外一大塊，而且是成本最小，效果最好的一塊。

而最能體現行為醫學的技術，就是數位治療，DTx.

舉一例，葉醫師的文章，《區塊鏈》GameFi 區塊鏈遊戲 STEPN，運動就能賺健康又賺大錢？！ 就是一例，利用App促進慢性病（如高血壓，糖尿病）患者養成運動的習慣，已達到能量均衡，減重的目標，間接降低高血壓，高血糖值。

技術定位

就該技術在醫療改革的角色，參考以下文章中的價值鏈位置
醫療產業成長爆發之Tipping Point探討-NEXT

因為其為Value-based Healthcare，所以也就是在價值鏈的後端，治療，診斷部分，其特性·的描述可參考醫療產業成長爆發之Tipping Point探討-制度篇

這類技術雖然有其功效，但因為創造的利基不像RPA這種直接可以反應到人事，經營成本，所以如果沒有被保險公司，或是整合服務醫療體系，如美國的Kaiser Permante這類整合醫院/保險的機構採用，短期內，普及的機率很低。

舉個例子說，今天導入一個有效控制血壓的App, 的確造成患者血壓控制良好，結果患者就越來越少到診所，結果診所收入就越來越少，這是現實挑戰之一。

但如果是採用台灣之前有次試辦的論人計酬制度，也就是政府就該診所照護病人的數目，根據平均花費，給一定的金額包給診所，反正診所最多只能用到這麼多錢，如果診所用以上低成本，高效能手法有效控制病人，而且花費低於政府給的定額，這些盈餘就變成了診所的獎金。則該技術被導入的誘因就存在。

法規相關

其實這類技術可視為處方的一種，雖然不是生物化學的藥物，但具有一定程度的療效。最重要的，不需像藥廠一樣，投入大批資源，而且失敗，安全性，無效的風險過高。

所以這很適合中，大型企業開發的產品，而且其可視為內容產物的一種，很容易建立出區隔，就相關的法規，也因為軟體的可快速修正特性，所以現有的醫材法規已不適用，日前寫的一系列Pre-Cert的工具文，就是探討這個議題本版醫材法規工具文運用說明

一般硬體特性的醫材，除了耗材類有持續的營收外，其他類型常面臨低價競爭，不易創造附加價值為苦。這類的技術，可與一些硬體產品相輔相乘，創造更多附加價值，甚至可搭配醫療用區塊鏈技術，創造Web 3.0的健康模式。如之前提到的Medibloc,可提供自己的健康資訊到研究單位換取加密貨幣。

雖然種種挑戰在前，這會是未來不可避免的趨勢。