院舍調查 1｜殘疾人士疑誤服蚊怕水後死亡　院舍認涉疏忽　社署發警告未列詳情

12 月 25 日

殘疾人士院舍接二連三發生事故，再次令社會關注院舍服務質素，照顧者亦憂心監察機制。《集誌社》一連三篇報道，分別跟進院舍懷疑疏忽死亡個案，社署警告機制被批不透明；家屬申訴院舍封閉式管理令舍友情緒變差，家人活在不安中；以及全港逾百間嚴重殘疾院舍中，逾八成限指定地方探訪、逾三成設時間和次數限制，有關限制理據為何？

（原文刊載於集誌社）

文｜集誌社記者

殘疾人士院舍接二連三發生事故，再次令社會關注院舍服務質素，照顧者亦憂心監察機制。《集誌社》一連三篇報道，分別跟進院舍懷疑疏忽死亡個案，社署警告機制被批不透明；家屬申訴院舍封閉式管理令舍友情緒變差，家人活在不安中；以及全港逾百間嚴重殘疾院舍中，逾八成限指定地方探訪、逾三成設時間和次數限制，有關限制理據為何？

今年十月，匡智會轄下殘疾人士院舍職員涉性侵學員事件曝光，機構事隔兩個月才公布違規事故；事件亦揭露社署網站公布院舍違規時，不會列明詳情，輿論質疑透明度不足。《集誌社》發現，基督教懷智服務處轄下一所殘疾人士院舍，今年五月有院友懷疑誤服蚊怕水、蘆薈凝膠後死亡，院舍承認涉及疏忽，死因仍待證實；社署調查後在六月初向院舍發警告，但網站內容僅提及院舍違反《實務守則》中提供安全居住環境等規定，隻字未提事故涉死亡和院舍疏忽。

院舍嚴重事故接二連三發生，有殘疾人士家長組織認為，事件涉及有人死亡，「係幾大嘅事」，盼社署作出更主動和詳細公布，令照顧者有所警惕從而監察。社署則回覆指，如重大事故涉公眾利益，會考慮事件性質、嚴重性、對受害人和家屬影響「適時公開交代事件」。

《集誌社》早前獲悉，今年五月，基督教懷智服務處轄下將軍澳綜合復康服務中心，發生懷疑物件擺放不當、院友誤服蚊怕水和蘆薈凝膠後死亡事故。該中心樓高六層，提供七項殘疾人士服務，包括日間展能中心、嚴重殘疾人士護理院、嚴重智障人士宿舍、中度智障人士宿舍和輔助宿舍等服務。據悉，事故發生在五樓的中度弱智人士和輔助宿舍。

知情人士透露，事故後，有家屬認為資訊和透明度不足，宿舍其後在八月再有院友因肺炎死亡。該中心和機構其他服務單位在十月收到自稱是「將軍澳家長」匿名信，表示對近月發生事件「感到害怕擔憂」；中心家支會其後向家屬發訊息回應，機構亦再向各單位家屬代表解釋事件及進展。

社署公布警告　不提涉死

社署的殘疾人士院舍資訊網，會列出院舍過去 12 個月的警告紀錄。資料顯示，署方於 6 月 3 日向院舍發出警告，列出的「警告事項」，涉及院舍違反《殘疾人士院舍實務守則》中兩項規定，分別為「應採取適當的措施，包括放置標誌在住客床邊及／或其他合適地方，以識別住客的特別護理需要或風險因素（例如：過敏、跌倒、吞嚥困難等），以保障住客安全」，及「應為住客提供安全及受保護的居住環境」。

不過，警告事項沒列明事件詳情，亦未提及事故涉及死亡個案和院舍疏忽。因此今次死亡個案，公眾及關注組織一直不知情。

院友誤服蚊怕水、蘆薈凝膠後死亡　不涉刑事、死因待確認

《集誌社》向懷智及社署查詢事件。懷智日前在書面回覆承認，今年五月，該中心曾發生一宗，懷疑有院友誤服蚊怕水和蘆薈凝膠後死亡事件，指事件已交由警方跟進、死因未證實仍待死因庭審理。懷智承認事件屬疏忽，已向死者家屬交代責任，並一直保持緊密良好溝通和給予適當支援。

至於事件詳情，機構指，曾徵詢死者家屬授權，向《集誌社》「透露事件以增加公眾人士知情」，但家屬表示「心情已經平伏」，不欲在死因庭未有報告前再提及事件；機構為免再勾起傷心事影響家人情緒、以示對死者家屬的尊重，不便透露更多內容，只能說事件不涉任何刑事成份。

懷智表示，事發後，隨即分別與所有中心職員及家屬，召開會議交代事件及提供心理支援，及後在董事局會議、全會職員會議及家屬代表會議中交代事件。懷智又指，社署於六月發出警告信、把警告事項放於網頁讓公眾知情，機構已向署方提交詳細報告及改善計劃，包括環境佈局、員工培訓及巡查，以避免同類事件發生。

懷智：事件帶來傷痛，吸取教訓不容再發生

機構又披露，截至今年 12 月 20 日，中心全年有四宗死亡個案，全部已向社署報告及經由社署調查。除上述誤服蚊怕水事件屬會方疏忽、遭發警告外，其餘三名死亡院友，已證實的死因涉流感和肺炎、顱內出血、肺炎和心臟停頓等。社署對相關個案沒表示疑問或需發警告，會方亦有聯絡向死者家屬交代詳情，無人提出質疑或追究。

懷智表示，十分明白有家屬及職員「在『蚊怕水』事件後感心理壓力及情緒困擾」，故不時為家屬或員工舉辦情緒支援講座。機構強調，職員一直很疼愛服務使用者及智障人士，並將他們的生命及福祉放於首位，事件發生令該會上下帶來很多傷痛，「我們會吸取教訓，不容許再有危害智障人士生命安全的事情發生。」

中心九月份推架構重組　三樓層各設一經理

根據中心家支會十月向家屬發出的訊息，提到「不幸事件後」中心已迅速作相應措施，將中心拆為三個單位，增加人手比例，籲家屬體諒和支持中心。據中心九月份的「號外」通訊，提及中心面對服務使用者老齡化、招聘困難和人才流失等情況，故推行架構重組，包括將以往中央管理轉為專屬管理，在三層樓各設一名經理，帶領及監察所屬樓層的員工團隊等，各樓層團隊可更專注所屬樓層的使用者需要。

至於社署，在 11 月份回覆查詢時，未有明確回應院舍是否發生院友誤食蚊怕水和蘆薈凝膠死亡事件。署方僅指五月接獲中心，就一名住客誤服非食用物品提交特別事故報告後，派員進行突擊巡查。調查顯示，院舍沒採取適當措施保障住客安全，遂於 6 月 3 日發出書面警告，要求改善及糾正，並將記錄上載網站。社署指，院舍事發後已即時向住客家屬交代，提供所需協助，其後亦已執行改善措施，為有特別需要的住客制定合適的照顧指引，加強員工培訓。

社署：考慮對受害人、家屬影響等適時公開

被問及中心目前四個宿舍、護理院的牌照有效期，為 2024 年 7 月 1 日至 2026 年 12 月 31 日，社署續牌時會否考慮事件？署方回覆指，牌照處在審批續牌申請時，會考慮院舍在上個牌照有效期內表現及違規紀錄，以及院舍當時的狀況，決定是否向院舍續發牌照、以及牌照的有效期。

嚴重智障人士家長協會（嚴協）主席黎沛薇關注，雖然社署會在網站公開院舍警告，但「一般人唔會成日吼住」；即使得悉哪間院舍遭警告，但就如匡智性侵事件，警告記錄「就咁話佢觸犯咗邊條條例，都唔知究竟發生咗咩事」。她指在今次懷智將軍澳事故，涉及有人死亡，「係幾大嘅事」，但單看警告事項卻無從知悉，原來涉及有人死亡和院舍疏忽。

她指作為家長，一定希望資訊更加透明，認為社署視乎事件嚴重性，應可作出主動和較詳細的公布，令家屬有所警惕，留意相關狀況會否發生在家人身上，以及跟進了解院舍有否改善措施。社署則回覆指，如有院舍發生重大事故，「而有關事件涉及公眾利益或引起社會關注」，政府會考慮事件性質、嚴重性和對受害人及家屬的影響，「適時公開交代事件」。

集誌社檔案：匡智會性侵案遲兩月公布　五院舍疑涉虐待未知詳情

今年 10 月 23 日，匡智會公布，轄下大埔殘疾人士訓練中心和院舍、一名男助理舍監涉性侵兩名中度智障學員；事件在 8 月發生，機構兩個月後才公布，惹來外界和家長組織質疑。勞工及福利局局長孫玉菡之後解釋，延遲公布是考慮到受害者及其家人情緒。立法會議員田北辰其後要求，政府就侵害院友個案訂立公布時限準則；局方則指個案具特殊性，尤其考慮到照顧受害者及家長情緒，不宜統一規定事件公布時間。

事件中，署方於 8 月 28 日向宿舍發出警告，網站列出的警告事項，僅提及《實務守則》中有關「保護殘疾人士免受任何形式的虐待」、「確保所有住客免受任何形式的欺凌、侵犯或虐待」條文，但沒有載列事故詳情。而翻查網站資料，過去一年，另有四間殘疾院舍收到社署警告，違反《守則》「保護殘疾人士免受任何形式的虐待」、「如發現懷疑虐待事件，須按照有關指引處理的規定」，未列明詳情。

局長孫玉菡當時指部分違規個案涉及技術性問題等，會考慮個案嚴重性和社會關注度，才決定是否向公眾披露，未必每一宗違規個案都要公開。